截至2006年8月,江苏省已有苏州､盐城､镇江､泰州､淮安等5个地市先后实施城镇居民医保制度｡江苏省是我国经济发达省份,2005年全省人均GDP已突破3000美元,但从苏南到苏北,各地市经济发展水平还存在较大差异｡不难看出,从经济最发达的苏州到经济发达地区泰州､再到经济条件欠发达的盐城,经济基础的厚薄并没有成为他们启动城镇居民医保制度的障碍｡三地城镇居民医保虽然目前启动人群各有差异,筹资水平不等,由此享受的待遇各有高低,但各地保障水平均立足于与当地经济发展水平相一致,实现了从低水平起步,保大病､保住院｡
    城镇居民医保制度需要解决的是城市困难群体的医疗保障问题,长效的财政支持与个人家庭共担机制是制度顺利运行的重要保障｡无论在苏州､泰州还是盐城,三地财政均明确了政府应当承担的责任,且财政支持向困难群体倾斜,按困难程度分配财力,引导居民参保｡盐城市一年的财政投入达500多万元,按居民困难程度分档参保,从而让有限的财力发挥了最大的效用｡
    面对医保工作人员少､工作量大的现实,如何将管理服务下沉,提高经办管理水平,让政策的好处更直观､更透明,成为江苏在探索城镇居民医保之路上必须解决的一个问题｡他们突破原有模式,打造社区平台｡将宣传､动员和缴费工作前移到基层社区劳动保障事务所､学校,面向分散在社区､学校的居民､学生,形成强有力的服务网络,在将服务下沉的同时提升服务质量｡确定参保居民到社区医疗就诊制度,用政策引导参保居民到社区就医,通过双向转诊,以最大化地实现医疗费用的合理支出,减少参保人员个人负担｡
    正如江苏省劳动保障厅副厅长陈励阳所言,城镇居民医保制度是对完善城镇医保体系建设进行的有益探索｡江苏各地经济发展不平衡,城镇居民医保的推进必须实事求是,因地制宜,找准突破口｡在参保人群上,可先在条件具备的人群中推行,做好示范带头作用,让老百姓看到益处｡同时由于城镇居民缴费水平较低,享受的相应的医疗保险待遇也较低,随着经济的发展,筹资待遇要做加法,在发展中解决问题｡
    愿记者对行进中的苏州､泰州､盐城三地城镇居民医保工作的记录,能为各地提供有益的借鉴,将城镇居民医保这项发展中的工作在发展中做好,造福更多的人群｡


                                苏州财政支持 低水平起步 少儿､老居民就医有保障


    2005年12月27日是苏州市高一学生､17岁的晓丽人生中最痛苦的日子,持续高热的她被确诊为白血病,这给就读高级中学国际班的她带来沉重的打击｡此时,晓丽的母亲从老师手中拿到了苏州市社保中心的 “告家长书”—— 一份少儿医保政策宣传单,这给晓丽家送来了希望｡2006年1月晓丽参保后,上半年她的化疗费用了近10万元,医保为她报销4万元,她父母的单位也报销了一部分｡按规定,参保少儿年度最高可报销10万元医疗费｡近日,晓丽已进行骨髓移植,除了部分捐款,医保为她报销7万元的医疗费｡
    在苏州市,城镇职工享有医保,农村有合作医疗,但市区还有40万18岁以下少年儿童,约8万具有苏州市区户籍但原无用人单位､无任何社会医疗保险的老居民此前一直处于有病无保障的困境｡苏州市劳动保障局副局长王庆华说,在实现了城镇职工基本医疗保险全覆盖后,他们抓紧制定了少年儿童､城市老居民的医保办法｡由于居民医保的对象多是老人､孩子和低保困难人员等没有收入的群众,居民医保必须突显政府职能,强调财政投入,低水平起步,保障水平与百姓的经济水平相一致,保大病､保住院｡
    2005年9月､12月苏州市相继出台了少儿和居民参保办法｡苏州市道前社区,80多岁的王大娘说,她年初一个感冒住院就花费了1000多元｡现在,子女给她缴了100元参加医保,放心了｡没参保前,她总感觉自己没法与退休人员比,现在感到有了依靠｡她激动地说,“这老了还享了共产党的福啊｡”
    苏州市在全国率先实行少儿医保,在保障对象上,他们打破了城乡界限和户口限制,覆盖苏州市中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童,包括外来工子女､外籍儿童,该市户籍的婴幼儿､18周岁以下不在校的散居少儿｡将白血病共7种门诊大病列入了补助范围｡少儿医保办法每人90元的筹资标准,少儿家庭每人每年只需缴60元,每年住院费用(含门诊大病)可最高补偿9万元｡同时,居民医保办法将苏州市社会最弱势的群体纳入了医保,覆盖了城镇低保与低保边缘家庭人员､重症残疾人､养老和工伤供属､仅享受养老保险待遇的退休人员和定期生活费的退职人员､家属半劳保及无任何收入及保障的人员｡由于居民医保的对象年龄大､发病率高､医疗费用多,他们按照政府财政补助为主､个人缴费为辅的原则建立居民医保基金｡由市财政每人每年补助250元,参保居民个人每人每年缴纳100元｡在一个医保年度内累计住院和门诊大病医疗费用报销以10万元为封顶线｡符合医保门诊特定项目结付规定的可享受医保基金90%的补助｡
    苏州财政在少儿医保､居民医保方面给予了较大的支持和投入,并向困难人员倾斜｡市级财政给少儿医保的投入占1/3强,给城镇居民医保投入约占3/4,低保､低保边缘家庭､特困职工家庭子女和父母没有工作单位的残疾儿童,低保､特困职工､重残人员个人免缴费用,由市级财政负担将他们纳入医保｡目前,苏州市区有参保少儿15万人,发生住院人数3433人,基金结付386万元;参保居民6万人,发生住院人数2109人,基金结付503万元｡
    苏州市劳动保障局副局长周俊说,目前的居民医保主要解决的是住院及两项大病医疗费用的补偿,根据国家､集体､个人的经济承受能力,他们将逐步拓宽筹资渠道､提高筹资水平,在条件成熟时,让这部分人群也享有一定的医保门诊待遇｡苏州市所属其他统筹地区将于今年内全面实施这两类人群的医疗保险｡

                                 盐城医疗救助 惠及特困居民困难居民就医更多一道保障


    近日,盐城市身患白血病的庄雪骨髓配对成功,骨髓移植的40万元医疗费用正让她发愁｡拿着盐城市劳动保障局职工送去的一万元捐款,她百感交集｡2004年10月,盐城市榆北村20岁技校刚毕业的庄雪姑娘,没来得及工作就突患白血病住进了医院｡这年,10万元医疗费用使生活原本就不宽裕的庄雪一家雪上加霜｡2005年元月盐城实施的城镇居民医疗保险,使庄雪的境遇有了转机｡从2005年到2006年上半年她的5.8万元化疗费用,由统筹基金报销3.4万元,2005年底作为低保､特困户的她又获1万元医疗救助,到今年底她还将得到1万元医疗救助｡
    庄雪得益于2005年1月盐城市区实施的《城市居民医疗统筹和医疗救助办法》｡
    盐城市劳动保障局副局长何海波说,他们采取城市居民医疗统筹和救助制度,由财政补助引导居民参保,再对大病重病的困难家庭进行救助的办法启动城镇居民医疗保险｡盐城市居民参保筹资标准每人每年200元,由个人出资140元,财政每人每年补贴60元｡但像庄雪那样的低保､特困居民和重残人员个人仅出资60元,财政每人每年补贴140元(重残人员由财政和残联共同补贴140元)｡2005年,盐城财政拨付370万元补助普通居民､135万元补助低保､特困､重残人员,共计505万元使6万居民参了保,参保率达到90%｡2006年上半年新增2358人参保,财政进一步加大了投入｡
    参保后的低保和特困人员,凭医疗救助卡就医时还可享受减收30%门诊治疗费､大型设备检查费,减收50%住院诊疗费､床位费,免收普通门诊诊疗费的“两减一免”的救助｡盐城居民医保给参保人员每人每年划入60元设立了门诊医疗账户,参保人员还可享受5种重大疾病门诊补偿,住院医疗费全年最高补偿可达3万元｡2005年,有800多人大病门诊补偿13.47万元;有4167人次住院治疗获补偿530.89万元,平均补偿率在60%左右｡对那些个人自负费用仍无力承受的980位困难家庭居民,到2005年底,盐城通过财政出资､福彩收入提成和社会捐助等渠道筹集医疗救助金170万元再给予每人最高1万元的医疗救助｡确保大重病患者个人负担医疗费用不超过20%｡使庄雪等225名低保､特困等大重病患者个人负担在10%左右｡
    盐城市医保中心负责人说,建立居民医疗统筹制度的同时,配套实施医疗救助制度,两项制度同时运行,一方面通过合理的统筹费用分担机制,确保城市居民基本医疗;另一方面,通过医疗救助,进一步提高参加统筹居民的医疗保障水平,对低保､特困居民以及患重大疾病个人负担较重的实行重点救助,切实防止和避免因病致贫､因病返贫现象的发生｡2005年盐城参保居民中个人住院费用最高的达5万多元,统筹补偿3万元,医疗救助1万元,剔除目录外费用,个人负担不超过15%｡
    为了让有限的统筹基金发挥出最大的效应,居民医疗统筹政策启动以来,盐城市在保证统筹居民基本医疗的基础上,实施健康体检､健康教育两大工程｡ 2005年他们组织参保居民免费健康体检｡对查出的74名重大疾病患者及时住院治疗,18511名慢性病患者进行健康指导,并为每位参检人员建立了健康档案｡编写8万多份居民健康手册,发放到每户居民家中｡组织健康培训,开设慢性病病种专题健康教育讲座,引导居民放弃不良生活方式和行为,减少疾病风险｡两大工程的全面实施,既节约医保基金又提高了居民健康和保障水平｡2005年,盐城市区参保居民每百人住院8.8人次,与基本医疗保险相比每百人住院少3.2人次;人次住院费用与基本医疗保险相比低50%｡
    同时,盐城市居民医保办法还在制度衔接上取得突破｡他们出台低门槛准入的居民医疗统筹制度后,又打开基本医疗保险和居民医疗统筹的政策通道｡盐城市居民医保办法明确规定,参加医疗统筹的城市居民在具备参加城镇职工基本医疗保险经济条件时,只需补缴其居民医保缴费年限期间的基本医疗保险费差额,其居民医保缴费年限可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限｡使参保人员能够按照个人的经济收入水平,量体裁衣,自主选择保险层次缴纳费用,享受其对应的医疗保障待遇｡

                                   泰州依托社区 提升服务质量大力推进居民医保


    2006年7月,泰州市区37度高温,城东街道劳动保障事务依然一片忙碌｡副所长徐代荣告诉记者,除了日常工作,居民参保是他们的重头戏｡
    2006年7月1日实施的泰州市市区居民医保办法,将具有泰州市市区户籍但无用人单位且尚未享受城镇职工基本医疗保险待遇,年龄为男60周岁､女50周岁以上的“老年居民”､“一般居民”(不含未成年人和大中小学生),及城市低保､特困和重残人员纳入了医保｡
    在一家事务所里,69岁的孙佩兰拿着医保卡对记者说,自己没有工作,靠儿子抚养｡当知道有居民医保政策后,很少生病的她马上就参了保,这样可以减少儿子的负担,一年缴费200元自己就有了疾病保险让她心里塌实,感谢政府还惦记着没有劳保的人｡享受到居民医保实惠的还有城东街道57岁的黄玉英｡1970年黄玉英随丈夫到泰州,一直没工作｡看到居委会张贴的参保通知后,她随符合条件的130多人全部参了保｡前不久,她腹部巨疼被医院诊断为胆结石并做了手术｡泰州市医保中心副主任张颖站在病床边给她算帐,胆囊结石微创手术医疗费用5000元,超过起付标准以上至5000元以内的住院费用由医保基金结付60%｡扣除950元起付线(三级医院),她可报销2400元｡黄玉英是参保老居民,缴费200元,其中的100元已划到她的个人账户上｡黄玉英的丈夫感慨地说,如果没有参保,这5000元医疗费用就得全部自费,缴200元参保,不到一个月就领回2400元｡感谢共产党,这是政府为民办实事｡
    看到黄玉英一家因参保而带来的喜悦,徐代荣又念叨起了至今还没有参保的低保户王爱山,前次王爱山说等低保费发下来就参保,但现在也没来｡徐代荣说,低保､重度残疾等特困居民参保,财政是每人每年补助200元,个人年缴费100元,实际这100元也是划入了个人账户,在参保人自己手中,住院､门诊大病和普通门诊都有保障｡她说,要再给王爱山讲政策,让她早点参保,还要再跑跑那些还在观望犹豫的居民,让他们看到黄玉英的例子｡
    江苏省医保中心主任胡大洋指出,城市居民医保工作面广量大,对经办机构人员､经办能力和经费提出了新的要求,更是对医保人的再次挑战｡依托基层,通过社区组织参保,街道社区平台是推进居民医保工作的强有力的支撑｡城镇居民医保制度的建立,提出了各级政府要加强社区公共服务平台建设的要求｡
    泰州市劳动保障局副局长盛钢对此颇有感触,他说,居民医保是政府为老百姓办的实事,把医保政策传递到居民的家中,还要送到他们的心头,才能让居民参保,把政府的实事工程落到实处｡像徐代荣这样的街道社区劳动保障工作人员对辖区居民情况了解,在居民医保工作中发挥了重要作用｡他说,医保工作人员严重不足一直是困扰工作的难题,居民纳入医保后这一情况更加凸显｡为此,他们把医保工作平台前移,本作“为民､便民､利民”的要求,将凡是可以在社区为参保人员提供的服务项目全面延伸到社区街道劳动保障事务所,以街道社区为载体,建立覆盖全市的医保服务网络｡
    目前,泰州在全市 6个街道的劳动保障所增设“医保服务站”,配备了2-3名专职人员,在每个社区又配备劳动保障专管员,建立起一支街道社区医保服务队伍｡从2003年开始,他们开展了医保服务“十进社区”活动,将参保登记､政策咨询､健康体检､送药上门､离休管理､康复治疗､低保管理､健康教育､定点监督､信息管理10项工作由街道社区负责｡
    到泰州市城中社区卫生服务中心,记者正赶上专家坐诊的日子,退休3年的尤荣华患肺气肿､高血压等慢性病一直在这里就医｡他说,这里不仅服务态度好､药价也比大医院低,批发价17.39元一合的灯盏花素片,这里才卖7元,低于批发价的药品有60多种｡他告诉记者,老伴刚参加居民医保,今天也来看病,正在旁边的病房输液｡
    盛钢说,泰州市6个街道有3个挂牌的社区医疗服务中心,城区两万多居民参保后可自行选择就医｡确定参保居民就医先到社区医疗服务机构,可解决百姓就近就医,缓解二三级医院压力,也减轻筹资水平低带来的基金压力｡泰州在搭建社区医保服务平台的同时,强化社区卫生服务的平台作用｡实行参保居民定点医疗制度,将参保居民门诊限定在医保验收合格的社区医疗卫生服务中心,由他们统一管理辖区内参保居民的就医､转诊及费用结算等工作,从源头上控制医疗费用支出,并实行医疗费用“总量控制,按实结算”｡通过政策倾斜,引导参保居民到社区就诊的同时,督促社区医院不断提高服务质量,通过双向转诊实现合理就医｡为引导参保居民到社区就诊,他们加大对社区卫生服务中心的扶持力度｡降低住院起付标准,参保人员住院费用低标准承包,负责辖区内家庭病床的开设,将社区会诊的专家会诊费纳入医保部分支付范围,慢性病参保人员由社区低价集中供药管理等措施｡社区为参保人员送医送药上门,举办健康保健讲座等,使广大参保者不出社区,在家门口享受到医疗､保健等多项服务｡初步形成“小病进社区,大病进医院”的就诊分工制度,方便了群众就医用药,减轻了患者的医疗费用负担,在推进城市居民医保工作中发挥了积极作用｡   

 

中国劳动保障报 医疗保险 2006-09-29出版 第3652期 作者：本报记者 赵华琼